Riksdagens utredning Vetenskap och Beprövad erfarenhet – Dnr 2001:2867

 

PM 2002-01-10

Dnr 2001:2867

VETENSKAP OCH BEPRÖVAD ERFARENHET M.M.

Fråga om begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet inom sjuk- och hälsovård, ”sjukdomspionjärer” och FN:s standardregler för handikappade.

 

 

Vetenskap och beprövad erfarenhet

Frågan om när begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet infördes i svensk litteratur och sjukvårdsutövningar har inte gått att utröna. Enligt vad utredningstjänsten erfar så är begreppet en vedertagen standard inom hälso- och sjukvårdssektorn såväl i Sverige som i övriga länder inom EU.[1]

I kommentaren till hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)[2] anges att det knappast mer än översiktligt går att i precisa termer ange vad begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet står för. Till att börja med är det den enskilde yrkesutövaren själv som, utifrån utbildningsbakgrund och erfarenheter, avgör om hans eller hennes handlande i en given situation står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Skulle det ifrågasättas om en viss medicinsk åtgärd nått upp till den aktuella normen kan handlandet bli föremål för prövning i Hälso- och sjukvårens ansvarsnämnd. Före avgörandet i nämnden brukar som regel experter inom det aktuella området höras, främst från Socialstyrelsens s.k. vetenskapliga råd. Nämndens beslut kan överklagas hos allmän förvaltningsdomstol, som i sin tur kan höra andra sakkunniga. Ytterst blir det således en rättslig instans som avgör om ett visst medicinskt handlande stått i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialstyrelsens uppfattning i frågan kan tillmätas ett stort värde men den har ingen rättsligt bindande verkan.

I ett utlåtande från 1976 utvecklar Socialstyrelsen sin syn på begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet. Trots att utlåtandet har några år på nacken så är resonemanget kring begreppet såväl aktuellt som belysande.

Såvitt är bekant har innebörden inte definierats i vare sig propositioner eller utskottsutlåtanden. Med hänsyn till den snabba utvecklingen inom det medicinska fältet, föränderligheten i de vetenskapliga landvinningarna samt den skiftande erfarenheten hos yrkesutövarna är svårigheten att söka definiera uttrycket uppenbar. Med anledning härav vill Socialstyrelsen i nuläget – med utgångspunkt från hittills tillämpad praxis vid användandet av begreppet – anföra följande.

Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin yrkesmässiga utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Detta innebär således ett ”både och” – inte ett ”antingen eller”. Avvägningen mellan de båda leden i uttrycket kan dock variera. När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självfallet erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras, eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade.

I vissa fall har Socialstyrelsen utfärdat anvisningar till ledning för medicinalpersonalen i vissa konkreta situationer, t.ex. angående hur vissa sjukdomstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall särskilda anvisningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet naturligtvis att sådana anvisningar följs.

I vissa fall kan begreppen vetenskap respektive beprövad erfarenhet övergripa varandra. I praktiken inträffar dock sällan konkurrens mellan begreppets olika led. Denna fråga har aktualiserats nyligen i samband med ett ansvarsnämndsärende angående bl.a. behandling av patienter med mistelextraktet Iscador. Professor Jan Waldenström har i egenskap av vetenskapligt råd avgivit yttrande i ärendet och därvid påpekat att tolkningen av såväl begreppet vetenskap som beprövad erfarenhet kan variera beroende på läkarens subjektiva uppfattning. En sådan subjektiv uppfattning hos en läkare kan leda till att meddelad behandling objektivt sett inte är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Exempelvis kan en stark tro hos såväl läkare som patient på viss typ av behandling, t.ex. med s.k. naturläkemedel, genom olika psykologiska mekanismer medföra att objektivt sett verkningslös behandling förefaller ha effekt.

Ur ansvarsnämndens beslut en 31 oktober 1975 i samma ärende hämtas följande:

”Allmänheten har, när den vänder sig till den av samhället auktoriserade hälso- och sjukvåren, rätt att kräva att den vård och behandling som därvid lämnas av adekvat utbildad personal och med metoder som utvecklats och kontrollerats genom seriös forsknings- och utvecklingsverksamhet. Detta innebär, att behandlingarna kan ske enligt principen om vetenskap och beprövad erfarenhet. Metoder och behandlingar som inte uppfyller dessa krav får enligt gällande bestämmelser inte tillämpas och utövas av landets medicinalpersonal.

Behandling med s.k. naturläkemedel – dvs. naturprodukter, som ej genomgått sedvanliga farmakologiska prövningar – och akupunktur accepteras inte inom den officiella hälso- och sjukvården. Skälet härtill är att vetenskapligt invändningsfria värderingar av dessa metoder i många fall saknas och i övriga fall inte ger stöd för att de har gynnsam effekt. På grund härav kan vård och behandling med dessa metoder icke anses ske i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.[3] I föreliggande ärende aktualiseras frågan huruvida avvikelser från dessa huvudprinciper kan godtagas. Nämnden anser, att det inte kan bedömas vara fel eller försummelse om en läkare, utöver godtagbar behandling, med sådana metoder som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, dessutom använder sig av så kallade naturläkemedel under förutsättning att dessa saknar biverkningar. Kritik kan enligt nämndens mening inte heller riktas mot en läkare som ger så kallat naturläkemedel till en patient som uttryckt önskemål härom och som lider av en sjukdom som konstateras inte kunna påverkas med vetenskapligt och erfarenhetsmässigt beprövade metoder. Det synes ur humanitär synpunkt inte vara rimligt kräva att en läkare i ett sådant läge avvisar patientens önskemål och grusar en förhoppning i en förtvivlad situation.”

 

Kravet på diagnostik och behandling i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet bör leda till att den enskilde läkarens handlande grundar sig på inom läkarvetenskapen vunna erfarenheter och erkända metoder. Detta innebär dock inte att det i alla fall går att få fram en enhetlig bedömning av vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Rent ”vetenskapligt” sett står ibland olika skolor mot varandra och vad som är ”beprövad erfarenhet” kan variera mellan olika läkare.

Som inledningsvis omnämnts är den kliniska försöksverksamheten ett undantag från att behandling bör meddelas i enlighet med beprövad erfarenhet. Under etiskt godtagbara former prövas härvid behandlingsmetoder och mediciner av vilka man ännu inte har beprövad erfarenhet. Sådan verksamhet är en självklar förutsättning för att en utveckling inom det medicinska fältet skall kunna ske.

Avslutningsvis kan sägas att kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet har syftet att tillförsäkra patienten bästa möjliga vård i det enskilda fallet samtidigt som en ram för läkarnas verksamhet uppställs. Ifrågavarande krav innebär inte att t.ex. nya behandlingsmetoder utesluts utan att försöksverksamhet måste företas på ett sådant sätt att en utvärdering kan göras. Kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet inrymmer dels att förutsättningarna för en medicinsk utveckling som kommer patienten till gagn skapas, dels att meddelad vård alltid skall ha viss kvalitet.

 

I betänkandet Patienten har rätt (SOU 1997:154) nämns följande avseende begreppet vetenskap och beprövad erfarenhet.

 

Kvalitetskravet utgör en trygghet för patienten, som skyddas mot oprofessionella och illa underbyggda behandlingsåtgärder. Samtidigt kan naturligtvis kravet på att vården skall vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet någon gång medföra att patienten inte kan få den behandling hon själv helst skulle vilja ha. I vissa fall anses man kunna få ge avkall på kravet avseende förenlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Det gäller bl.a. vid klinisk forskning i samband med patientvård, samt i fall där en experimentell behandling framstår som den sista möjligheten att kunna hjälpa en svårt sjuk patient. De närmare förutsättningarna för dessa undantag är dock inte föremål för någon rättslig reglering, bortsett från vissa typer av kliniska prövningar samt tagande av biologiskt material från människor.

 

Vid klinisk forskning innefattar vården och behandlingen ofta åtgärder som inte uppfyller grundläggande kvalitetskrav på förenlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Målsättningen med forskningsprojektet är ju normalt att få fram ett vetenskapligt underlag avseende behandlingens verkningar, för att man slutligen skall kunna bedöma om den skall anses uppfylla de aktuella kvalitetskraven. En betydelsefull omständighet är också det faktum att syftet med verksamheten inte är helt detsamma inom forskning och etablerad vård. Under det att den etablerade vården syftar till att åstadkomma direkt – och förutsebar, om än inte garanterad – nytta för den enskilda patientens hälsa, är forskningens primära syfte att skaffa fram kunskap, till nytta för kommande patienter och samhället i stort.

 

Sjukdomspionjärer

Frågeställningen avseende vård och hjälp till dem som drabbats av sjukdom på grund av miljöeffekter är, som frågan får förstås, för omfattande för att kunna rymmas inom ramen för ett sedvanligt utredningsuppdrag. Generellt kan dock sägas, enligt enheten för Arbets- och miljömedicin vid Akademiska sjukhuset i Uppsala[4], att det ofta är svårt att påvisa sambandet mellan miljö och hälsa. När man undersöker samband mellan miljö och ohälsa måste man oftast använda epidemiologisk metodik. Man undersöker grupper av människor med olika sjuklighet eller olika exponeringar (miljöfaktorer). Med statistiska metoder försöker man dra slutsatser om samband mellan hälsoeffekter och exponeringar. Vid kraftiga exponeringar och tydliga effekter på hälsan kan det vara relativt lätt. Vid så låga exponeringsnivåer som vi oftast har i våra vanliga miljöer är hälsoeffekterna ofta svårupptäckta. Även om man hittar en sjukdom som kan vara miljöorsakad, kan sambandet vara svårt att inse. Det kan ha gått lång tid från den skadliga exponeringen till diagnostillfället. Sannolikt är det också vanligt att miljörelaterade tillstånd ofta inte uppmärksammas p g a att besvären kan vara beskedliga och inte alltid leder till sjukvård. Den vård som kan erbjudas för den mängd olika åkommor som kan emanera från miljö låter sig emellertid som nämnts ovan inte beskrivas i generella ordalag.

 

FN:s standardregler för handikappade[5]

FN:s 22 standardregler för handokappade – Agenda 22 – beskriver det ansvar världens stater på alla nivåer har för att människor med funktionsnedsättningar ska bli delaktiga i samhällslivet och för att man ska uppnå jämlikhet när det gäller levnadsförhållanden.

 

Standardreglerna slår fast två principer

1. Alla människor är lika mycket värda, oavsett förmåga, och alla ska ha samma rättigheter och skyldigheter.

 

2. Det är skillnad på funktionsnedsättning och handikapp. Skador och sjukdomar kan leda till funktionsnedsättningar men de blir inte till handikapp förrän i mötet med en otillgänglig omgivning. Det kan vara brister i miljön och inom olika samhällsområden som till exempel information, kommunikation och utbildning. Det är sådana brister som gör funktionsnedsättningen till ett handikapp.

 

FN:s generalförsamling antog reglerna 1993. Reglerna är inte juridiskt bindande, men Sveriges regering skrev 1995: ”För Sveriges del är det naturligt att ha FN:s standardregler som utgångspunkt i det pågående handikappolitiska arbetet och vi kommer att aktivt verka för att omsätta reglerna i praktisk handling”.

 

FN:s standardregler finns i sin helhet på Handikappombudsmannens hemsida www.ho.se


[1] Samtal med Helena Norling, Socialstyrelsen, 08- 555 531 33

[2] Jan Sahlin, sjätte upplagan

[3] Inställningen till användningen av akupunktur har senare ändrats.

[5] Hämtat från handikappförbundens hemsida www.hso.se

 

Annonser

Kommentera

Vänligen logga in med någon av dessa metoder för att lägga till din kommentar:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s