Vad läkare måste skriva i journalen

Socialstyrelsens svar om  Dnr 10404/2018 vad läkare får skriva i journalen

Mina frågor till Socialstyrelsen, som grundar sig på att läkare har nekat elöverkänsliga personer att använda de elsanerade rummen på lasaretten. Jag har själv blivit nekad.

1. Får läkare skriva i journalen, att patienten säger att de har hälsoproblem med elektromagnetisk strålning, alltså anser sig vara elöverkänslig.

2. Får läkare skriva att patienten säger att de har hälsoproblem med dofter, alltså anser sig vara doftöverkänslig.

Svar från Socialstyrelsen:

Angående frågor om journalföring (punkt 1 och 2)

Inledningsvis ska nämnas att Socialstyrelsen kan redogöra för bestämmelser i  gällande författningar (lag, förordning och föreskrifter) men inte ta ställning till hur de ska tillämpas i enskilda fall. Det är ytterst vårdgivaren som ansvarar för att en verksamhet är av god kvalitet och att de beslut som fattas och tillämpas i verksamheten har stöd i gällande författningar. Nedan följer en redogörelse för grundläggande regelverk om journalföring, samt hänvisningar till en handbok och webbplats som kan ge ytterligare stöd i frågorna. Hoppas du finner vägledning utifrån det nedanstående.

Grundläggande bestämmelser om behandling av personuppgifter och journalföring inom hälso-och sjukvården finns i patientdatalagen (2008:355), härefter förkortad PDL, och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso-och sjukvården, härefter förkortad HSLF-FS 2016:40.

En patientjournal får innehålla uppgifter som behövs för att (1) fullgöra skyldigheten att föra patientjournal och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienten, eller (2) administration som rör patienten och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars motiveras av vård i enskilda fall.

Detta följer av 3 kap. 5 PDL.

I 3 kap. PDL finns också ett antal bestämmelser som preciserar vad en patientjournal ska innehålla. En patientjournal ska t.ex. innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten (3 kap. 6 § PDL). I bestämmelsen räknas också upp vilka uppgifter som en patientjournal alltid ska innehålla, om uppgifterna finns tillgängliga. Av 3 kap. 7 § PDL framgår att en patientjournal även får innehålla de uppgifter som enligt lag eller annan författning ska antecknas i en patientjournal.

I 5 kap. HSLF-FS 2016:40 finns föreskrifter som kompletterar PDL:s bestämmelser om en patientjournals innehåll. Av 5 kap. 5 § HSLF- FS 2016:40 följer ett flertal krav på uppgifter som en patientjournal ska innehålla. Klipper in bestämmelsen i kursiverad text här nedan:

5 kap. 5 § HSLF-FS 2016:40 Vårdgivaren ska säkerställa att en patientjournal, i förekommande fall, innehåller uppgifter om

  1. aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar,
  2. utredande och behandlande åtgärder samt bakgrunden till dessa,
  3. ordinationer och ordinationsorsak,
  4. resultat av utredande och behandlande åtgärder,
  5. slutanteckningar och andra sammanfattningar av genomförd vård,
  6. överkänslighet för läkemedel eller vissa ämnen,

SOCIALSTYRELSEN

2018-11-30Dnr x.x-xxxxxxxxxx/xxxx 2(2)

  1. komplikationer av vård och behandling,
  2. vårdrelaterade infektioner,
  3. samtycken och återkallade samtycken,
  4. patientens önskemål om vård och behandling,
  5. de medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras,
  6. intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information, och
  7. vårdplanering.

Vårdgivaren ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för hans eller hennes liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma.

Socialstyrelsen har tagit fram en handbok som ett stöd vid tillämpningen av HSLF-FS 2016:40. Nyss nämnd bestämmelse (5 kap. 5 § HSLF-FS 2016:40) beskrivs närmare på sid. 64-68 i handboken. För mer vägledning kring patientjournalens struktur och innehåll, se sid. 56 och framåt i handbok